Quản lý nguồn kinh phí chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Các cơ sở KCB công khai giá dịch vụ kỹ thuật để người bệnh biết; triển khai khá tốt việc KCB BHYT bằng căn cước công dân, ứng dụng VssID thay thế thẻ BHYT; chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật theo quy định; gửi dữ liệu lên cổng tiếp nhận dữ liệu KCB khi bệnh nhân ra viện, trích chuyển dữ liệu đề nghị thanh toán theo quy định. Đồng thời, thực hiện tốt liên thông dữ liệu KCB, 94% hồ sơ được gửi đúng ngày lên Hệ thống thông tin giám định.

Theo Giám đốc BHXH tỉnh An Giang Đặng Hồng Tuấn, 6 tháng đầu năm 2023, toàn tỉnh có 28 cơ sở KCB đề nghị thanh toán hơn 2 triệu lượt KCB, số tiền gần 800 tỷ đồng. So cùng kỳ năm trước, tăng trên 30% về số lượt KCB và tiền bảo hiểm thanh toán. Có 4 bệnh viện tuyến tỉnh tăng trên 50% lượt KCB; 5 trung tâm y tế và bệnh viện tuyến huyện tăng trên 40%.

Phối hợp quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Nguyên nhân tăng chi phí KCB là do tăng chi phí bình quân của các nhóm tiền xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc, phẫu thuật - thủ thuật, giường ở cơ sở KCB; tình hình sử dụng thuốc tại cơ sở KCB tăng.

Tổng chi phí thuốc 6 tháng đầu năm 2023 hơn 355 tỷ đồng, tăng hơn 30% so cùng kỳ. BHXH tỉnh giám định 5 chuyên đề, giám định tập trung tại 2 cơ sở KCB BHYT; từ chối thanh toán trên 1 tỷ đồng sau giám định. Ngoài ra, giám định tự động trên hệ thống 2.092.892 hồ sơ đề nghị thanh toán; từ chối thanh toán 24.707 hồ sơ, tổng số tiền hơn 168 triệu đồng.

Qua đó cho thấy, một số cơ sở KCB còn chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật chưa phù hợp với chẩn đoán, áp giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật chưa đúng. Chỉ định xét nghiệm chưa phù hợp, thiếu chẩn đoán. Một số trường hợp chỉ định thuốc không đúng theo hồ sơ đăng ký thuốc; thuốc y học cổ truyền có tỷ lệ sử dụng cao.

Một số cơ sở KCB cung ứng thuốc chưa đầy đủ, kịp thời cho người bệnh, buộc họ tự mua thuốc bên ngoài. Còn 14 cơ sở KCB quản lý hồ sơ máy không chặt chẽ. Công tác phối hợp giữa cán bộ giám định với cơ sở KCB chưa thường xuyên, kịp thời, dẫn tới sai sót, KCB BHYT chậm được phát hiện, xử lý.

Để thực hiện tốt nguồn kinh phí chi KCB BHYT, tới đây ngành BHXH sẽ thông báo số chi KCB BHYT; giải quyết khó khăn, vướng mắc phát sinh trong quá trình thực hiện; tiếp tục triển khai KCB bằng căn cước công dân hoặc ứng dụng VssID thay thế thẻ BHYT. Nâng cao hiệu quả công tác giám định; khai thác thông tin trên phần mềm giám định, thường xuyên phân tích dự báo, cảnh báo gia tăng lượt KCB, chi phí KCB BHYT và chi phí KCB không hợp lý, không đúng quy định.

Sở Y tế An Giang chủ trì, phối hợp thanh, kiểm tra nguyên nhân làm gia tăng chi phí tại cơ sở KCB. Chỉ đạo cơ sở KCB BHYT nghiêm túc thực hiện việc gửi hồ sơ đúng ngày lên Hệ thống thông tin giám định; có giải pháp quản lý sử dụng tiết kiệm, hiệu quả nguồn kinh phí KCB BHYT, kiểm soát, ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ KCB. Thực hiện nghiêm quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị; chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế phù hợp với chẩn đoán; kê đơn thuốc theo hướng dẫn của Bộ Y tế và hồ sơ đăng ký thuốc. Hướng dẫn cơ sở KCB BHYT cung ứng kịp thời, đầy đủ thuốc, vật tư y tế điều trị cho người bệnh BHYT, không yêu cầu người bệnh BHYT mua thuốc, vật tư y tế trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.

Cơ sở KCB BHYT tăng cường truyền thông tư vấn về trách nhiệm và quyền lợi cho người dân đi KCB; khắc phục nội dung sai sót trong các chuyên đề, thông báo chỉ số KCB BHYT đã được BHXH tỉnh cảnh báo. Đồng thời, đảm bảo cung ứng thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật, không để người bệnh BHYT phải chi trả chi phí KCB thuộc phạm vi quyền lợi, mức hưởng...

HẠNH CHÂU