Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Trường hợp được hưởng 100% chi phí

Điểm đ, Khoản 1, Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định người tham gia BHYT được hưởng 100% chi phí KCB trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT khi đồng thời đạt đủ các điều kiện: Tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên; có số tiền cùng chi trả của các lần đi KCB đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (từ ngày 1/7/2023 là 10,8 triệu đồng); đi KCB đúng tuyến.

Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại 1 lần hoặc nhiều lần KCB tại cùng 1 cơ sở KCB đó lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, cơ sở KCB không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở của người bệnh; có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc tại cùng 1 cơ sở KCB lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH (nơi cấp thẻ BHYT) để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Quy định về thanh toán chi phí

Điều 31 Luật BHYT quy định về thanh toán chi phí KCB BHYT, như sau: Tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB theo hợp đồng KCB BHYT. Tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi KCB trong các trường hợp: Tại cơ sở KCB không có hợp đồng KCB BHYT; KCB không đúng quy định tại Điều 28 Luật BHYT; trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

Bộ Y tế chủ trì, phối hợp Bộ Tài chính quy định thủ tục, mức thanh toán đối với trường hợp quy định tại Khoản 2, Điều 31. Tổ chức BHYT thanh toán chi phí trên cơ sở viện phí theo quy định của Chính phủ. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.

Quy định về tạm ứng, thanh toán, quyết toán

Theo Điều 32, việc tạm ứng kinh phí của tổ chức BHYT cho cơ sở KCB BHYT được thực hiện hàng quý, như sau: Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở KCB, tổ chức BHYT tạm ứng một lần bằng 80% chi phí KCB BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở. Đối với cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng KCB BHYT có đăng ký KCB BHYT ban đầu, được tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở KCB theo thông báo đầu kỳ của tổ chức BHYT.

Trường hợp không có đăng ký KCB BHYT ban đầu, căn cứ số chi KCB sau 1 tháng thực hiện hợp đồng, tổ chức BHYT dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí trong quý. Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở trên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, tổ chức BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương báo cáo với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam để bổ sung kinh phí.

Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở KCB và tổ chức BHYT được thực hiện, như sau: Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí của tháng trước cho tổ chức BHYT. Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí của quý trước cho tổ chức BHYT.

Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở KCB, tổ chức BHYT có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí KCB BHYT (bao gồm chi phí KCB thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ sở). Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí KCB BHYT, tổ chức BHYT phải hoàn thành việc thanh toán.

Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ BHYT và thanh toán số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương phải được thực hiện trước ngày 1/10 năm sau. Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia BHYT KCB theo quy định tại Khoản 2, Điều 31 Luật BHYT, tổ chức BHYT phải thanh toán chi phí KCB trực tiếp cho các đối tượng này.

THIÊN PHÚC