Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh An Giang Diệp Thành Bu: “Người tham gia bảo hiểm y tế nên đi khám, chữa bệnh đúng tuyến để được hưởng đầy đủ quyền lợi”

P.V: thưa ông, từ ngày 1-1-2021, triển khai thực hiện KCB BHYT thông tuyến tỉnh theo quy định tại Khoản 6, Điều 22 của Luật BHYT, người có thẻ BHYT cần lưu ý gì?

Ông Diệp Thành Bu (D.T.B): trước ngày 1-1-2021, người có thẻ BHYT đi KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển viện từ tuyến dưới thì được coi là đi KCB trái tuyến và chỉ được quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng.

Từ ngày 1-1-2021, người bệnh có thẻ BHYT tự đi KCB nội trú tại bất kỳ bệnh viện tuyến tỉnh trên toàn quốc mà không có giấy chuyển tuyến vẫn được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú theo mức quyền lợi được hưởng của thẻ BHYT.

Người tham gia bảo hiểm y tế nên đi khám, chữa bệnh đúng tuyến để được hưởng đầy đủ quyền lợi

Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến và được chỉ định điều trị nội trú tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trước ngày 1-1-2021, ra viện từ ngày 1-1-2021 trở đi, có xuất trình thẻ BHYT và các giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ thì các chi phí KCB BHYT phát sinh từ ngày 1-1-2021 sẽ được quỹ BHYT chi trả theo quy định.

Ví dụ:

Thẻ BHYT của các đối tượng, như: mẹ Việt Nam Anh hùng, thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên,  người có công với cách mạng theo quy định pháp luật; lực lượng Công an nhân dân; trẻ em dưới 6 tuổi… có mức hưởng 100% sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT. Thẻ BHYT của các đối tượng, như: hưu trí, người thuộc hộ gia đình cận nghèo… có mức hưởng 95% sẽ được thanh toán 95% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT. Thẻ BHYT của các đối tượng, như: người lao động làm việc trong doanh nghiệp hoặc người tham gia BHYT theo hộ gia đình… có mức hưởng 80% sẽ được thanh toán 80% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.

P.V: nhiều người hiểu, cứ đi khám bệnh tuyến tỉnh thì được hưởng 100% BHYT. Đây là cách hiểu chưa đúng theo quy định của pháp luật. Ông có thể giải thích rõ hơn, thưa ông?

Ông D.T.B: người bệnh tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh là đi KCB trái tuyến. Do đó, khi KCB và điều trị ngoại trú thì không được hưởng BHYT, người bệnh vẫn phải tự chi trả khi KCB. Nếu phải điều trị nội trú thì được hưởng 100% theo mức quyền lợi hưởng của thẻ BHYT, tùy theo quyền lợi hưởng là 100%, 95% hay 80% mà được chi trả tương ứng với quyền lợi đó.

Thông tuyến tỉnh tức là đi KCB trái tuyến nhưng được hưởng BHYT là 100% theo mức hưởng. Tuy nhiên, theo quy định thông tuyến tỉnh chỉ áp dụng đối với việc điều trị nội trú. Do đó, người bệnh khi KCB nội trú trái tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh mà có mức hưởng BHYT là 80% hoặc 95% vẫn phải cùng chi trả phần còn lại, không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB như quy định tại Điểm c, Khoản 1, Điều 22 Luật BHYT. Đồng thời, phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

P.V: thưa ông, việc thông tuyến tỉnh người dân được hưởng lợi như thế nào?

Ông D.T.B: việc thông tuyến tỉnh đã tạo điều kiện cho người dân được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của mình thuận lợi hơn. Người dân khi đi KCB trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh mà phải nhập viện điều trị nội trú thì không cần phải quay về tuyến dưới để xin giấy chuyển tuyến giúp cho việc điều trị của người dân nhanh hơn, tiết kiệm thời gian. Hoặc khi đi làm ăn xa nhà, nếu không may bị đau ốm phải nhập viện điều trị tại các bệnh viện tuyến tỉnh ở tỉnh khác mà không có giấy chuyển viện thì cũng được quỹ BHYT thanh toán chi phí điều trị nội trú như đi đúng tuyến.

Quy định thông tuyến BHYT tuyến tỉnh cũng thúc đẩy chất lượng KCB, buộc các cơ sở KCB phải đổi mới phương pháp quản lý, tăng cường chất lượng dịch vụ, nâng cao kỹ năng tay nghề, thu hút người bệnh nếu không người bệnh sẽ không đến điều trị…

Tuy nhiên, phạm vi thông tuyến KCB tại tuyến tỉnh chỉ dừng ở điều trị nội trú, do đó nếu người dân khám bệnh trái tuyến và điều trị ngoại trú tại bệnh viện tuyến tỉnh thì vẫn phải tự chi trả. Bên cạnh đó, số tiền cùng chi trả khi KCB nội trú trái tuyến không được xác định là điều kiện để cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Do đó, người dân đã tham gia BHYT 5 năm liên tục cần phải lưu ý.

Để hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT của mình bà con nên đi KCB đúng tuyến.

P.V: xin cám ơn ông !

HẠNH CHÂU (Thực hiện)