Quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Ký kết quy chế phối hợp quản lý sử dụng hiệu quả Quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Cùng với đó, nghiêm túc tổ chức thực hiện Quy trình giám định BHYT: 100% các cơ sơ KCB đã cập nhật đầy đủ 6 bảng danh mục. Đồng thời, BHXH tỉnh đã duyệt danh mục thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trên hệ thống thông tin giám định kịp thời cho các cơ sở KCB, tạo điều kiện phục vụ người bệnh. Việc tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT giữa BHXH và cơ sở KCB được thực hiện kịp thời, đúng quy định. Nghiêm túc thực hiện giám định các chuyên đề do BHXH Việt Nam thông báo; chủ động xây dựng các chuyên đề giám định của tỉnh để nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT.

Giám đốc BHXH An Giang Đặng Hồng Tuấn cho biết: "Năm 2023, BHXH tỉnh thực hiện giám định 12 chuyên đề, giám định tập trung tại 6 cơ sở KCB. Qua đó, đã từ chối thanh toán sau thực hiện giám định hơn 2 tỷ đồng". BHXH tỉnh đã ký hợp đồng KCB BHYT với 28 cơ sở KCB đủ điều kiện (19 cơ sở công lập, 9 cơ sở ngoài công lập). Tổ chức triển khai KCB BHYT tại 186 cơ sở KCB từ tuyến tỉnh đến xã. Các cơ sở KCB đã bố trí nhân lực tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT khá tốt. Một số cơ sở KCB quá tải đã có nhiều giải pháp khắc phục, như: Tăng cường thêm nhân lực, bố trí thêm bàn khám, đổi mới quy trình KCB…, để đảm bảo KCB kịp thời, giảm thời gian chờ đợi cho người bệnh. Các cơ sở KCB BHYT đã thực hiện công khai giá dịch vụ kỹ thuật để người bệnh được biết; 100% cơ sở KCB triển khai việc KCB BHYT bằng căn cước công dân thay thế thẻ BHYT khi đi KCB. Việc chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật tại các cơ sở KCB cơ bản thực hiện theo quy định.

Năm 2023, nguồn kinh phí dự toán chi KCB BHYT năm 2023 trên địa bàn tỉnh hơn 1.495,5 tỷ đồng. Các cơ sở KCB đã đề nghị thanh toán số tiền hơn 1.537 tỷ đồng, so cùng kỳ năm trước tăng 141,5 tỷ đồng (tăng 10,15%), chiếm 111,96% dự kiến chi năm 2023, vượt  hơn 164 tỷ đồng (chưa bao gồm chi thanh toán trực tiếp và chi chăm sóc sức khỏe ban đầu). Các cơ sở KCB đã thực hiện tốt việc liên thông dữ liệu, gửi hồ sơ đúng ngày lên Hệ thống thông tin giám định với tỷ lệ đạt 94,7%, cao hơn 0,2% so với toàn quốc (94,5%). Tuy nhiên, vẫn còn cơ sở KCB gửi hồ sơ chưa đúng thời gian, ảnh hưởng đến việc tra cứu thông tuyến KCB và không đảm bảo đúng quyền lợi của người tham gia BHYT.

Ông Đặng Hồng Tuấn cho biết: "Công tác quản lý quỹ KCB BHYT nhận được sự quan tâm chỉ đạo của UBND các cấp; sự phối hợp thường xuyên, kịp thời giữa BHXH và Sở Y tế trong chỉ đạo điều hành và tháo gỡ khó khăn, vướng mắc cho cơ sở KCB". Tuy nhiên, ông Tuấn phân tích, năm 2023, toàn tỉnh sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT hơn 1.537 tỷ đồng, cao hơn 164,1 tỷ đồng (vượt dự kiến chi năm 2023 là 11,96%). Trong công tác KCB tại cơ sở KCB còn tình trạng chỉ định thuốc chưa phù hợp Thông tư 20/2022/TT-BYT của Bộ Y tế; thanh toán tiền giường bệnh tại các khoa theo hình thức liên chuyên khoa không đúng quy định; đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú đối với những trường hợp chưa đến mức phải nằm viện; nhân viên y tế nghỉ phép nhưng vẫn ra y lệnh điều trị. Đội ngũ cán bộ y, dược làm công tác giám định được bố trí đều khắp các đơn vị, tuy nhiên công tác phối hợp giữa cán bộ giám định với cơ sở KCB có lúc, có nơi chưa thường xuyên, kịp thời, dẫn tới sai sót, KCB BHYT chậm được phát hiện xử lý. 

Để công tác giám định BHYT hiệu quả, thời gian tới, BHXH tỉnh phối hợp Sở Y tế ký kết quy chế phối hợp quản ký sử dụng hiệu quả Quỹ KCB BHYT và dự kiến chi KCB BHYT hàng năm. Thường xuyên kiểm tra việc đảm bảo các điều kiện thực hiện hợp đồng KCB BHYT; tăng cường kiểm soát chặt chẽ việc chỉ định dịch vụ kỹ thuật, cận lâm sàng và kê đơn thuốc; chỉ đạo và giải quyết khó khăn, vướng mắc phát sinh trong quá trình thực hiện chính sách BHYT. Hàng tháng, tập trung rà soát, thông báo cho cơ sở các chỉ số giám sát chi phí KCB BHYT; nội dung phải giảm trừ do thanh toán sai quy định các dịch vụ kỹ thuật, kê đơn thuốc không đúng hướng dẫn.

BHXH tỉnh kiến nghị Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB có tỷ lệ gửi hồ sơ thấp thực hiện gửi hồ sơ đúng ngày lên Hệ thống thông tin giám định. Chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện nghiêm các quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị; chỉ định dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế phù hợp với chẩn đoán; kê đơn thuốc đúng theo hướng dẫn. 

Cơ sở KCB BHYT cần bảo đảm quyền lợi cho người bệnh, chất lượng KCB. Cung ứng đầy đủ thuốc, vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, đặc biệt không để tình trạng người bệnh BHYT phải chi trả các chi phí KCB thuộc phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định. Đồng thời, nâng cao trách nhiệm quản lý, sử dụng hợp lý, hiệu quả nguồn kinh phí KCB BHYT; thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong chỉ định thuốc, xét nghiệm, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật phù hợp tình trạng bệnh lý, đáp ứng nhu cầu điều trị của người bệnh, phù hợp khả năng chi trả của quỹ BHYT.

HẠNH CHÂU