Thanh toán khám, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến

Chính phủ ban hành Nghị định 02/2025/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, ngày 17/10/2018 (quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Luật BHYT, quy định về cấp chuyên môn kỹ thuật của Luật KCB), có hiệu lực thi hành từ ngày 1/1/2025. Quy định này mang tính kịp thời, không để khoảng trống về pháp lý, đảm bảo đồng bộ các quy định khác.

Theo Vụ BHYT (Bộ Y tế), cơ sở KCB cấp cơ bản sẽ được thanh toán chi phí KCB ngoại trú từ Quỹ BHYT với mức hưởng khác nhau, tùy vào phân loại cơ sở. Cụ thể, từ ngày 1/7/2026, tại cơ sở KCB cấp cơ bản (đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm), người tham gia BHYT KCB ngoại trú được thanh toán 50% mức hưởng.

Tại cơ sở KCB mới thành lập được xếp cấp cơ bản (đạt số điểm dưới 50 điểm theo thang điểm của Bộ Y tế hoặc được tạm xếp cấp cơ bản), người tham gia BHYT được thanh toán 100% mức hưởng. Tại cơ sở KCB cấp cơ bản trước ngày 1/1/2025 được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương (hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương), người tham gia BHYT được thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 1/7/2026. Tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu trước ngày 1/1/2025 được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh, người tham gia BHYT khi KCB ngoại trú được thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 1/7/2026.

Quy định này không chỉ giúp bảo đảm tính công bằng trong việc phân bổ nguồn lực BHYT, mà còn tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người bệnh, đặc biệt đối với người tham gia BHYT ở vùng ngoại ô, vùng sâu, vùng xa. Một điểm cải tiến mới quy định về khám chữa bệnh theo yêu cầu. Tuy nhiên, nếu người bệnh chọn dịch vụ vượt ngoài phạm vi bảo hiểm, sẽ phải thanh toán phần chênh lệch. Đặc biệt, cơ sở KCB phải công khai mức chi phí chênh lệch này, thông báo rõ ràng cho người bệnh trước khi điều trị.

Nhằm giảm bớt thủ tục hành chính, tạo thuận lợi cho người bệnh, Nghị định 02/2025 quy định việc sử dụng căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử mức độ 2 để thay thế giấy tờ thủ công khi đi KCB. Trẻ em dưới 6 tuổi đến KCB chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ BHYT thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh. Trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh chưa có giấy chứng sinh cần xác nhận của thủ trưởng cơ sở KCB và cha, mẹ hoặc người giám hộ của trẻ.

Nghị định 02/2025 quy định chi tiết về việc thanh toán BHYT đối với cơ sở KCB tư nhân và dịch vụ y tế chưa được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt giá. Điều này nhằm bảo đảm rằng, cơ sở y tế công lập và tư nhân đều thực hiện đúng mức giá quy định, tránh tình trạng lạm dụng, làm tăng chi phí KCB cho người dân.

Theo lãnh đạo Vụ Pháp chế Bộ Y tế, hiện đã có quy định liên quan đến cấp chuyên môn kỹ thuật. Qua rà soát của Bộ Y tế, đến nay trong toàn quốc thực hiện việc xếp cấp chuyên môn đối với các cơ sở KCB theo đúng luật. Danh mục bệnh viện theo cấp chuyên môn sẽ được Bộ Y tế, sở y tế cấp tỉnh, cơ sở KCB đăng tải trên trang thông tin điện tử của cơ quan, bao gồm kết quả xếp cấp chuyên môn, kèm theo điểm số của cơ sở. Đồng thời, cơ sở KCB phải công khai tại nơi đón tiếp người bệnh về kết quả xếp cấp của bệnh viện, để người bệnh biết thông tin, tra cứu thông tin bảo đảm quyền lợi của mình. Bộ Y tế cũng đề nghị Cục Quản lý KCB công khai cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế trước ngày 15/1/2025.

Thứ trưởng Bộ Y tế Trần Văn Thuấn cho rằng, để Nghị định 02/2025 triển khai hiệu quả, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam và sở y tế trên toàn quốc khẩn trương phổ biến quy định này đến cơ sở KCB. Cơ sở y tế cần chủ động nghiên cứu, thực hiện đúng quy định từ ngày 1/1/2025, bảo đảm người bệnh được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT một cách nhanh chóng và thuận tiện.

N.R (Tổng hợp)