Phát hiện dấu hiệu hợp thức hóa hồ sơ thanh toán bảo hiểm y tế, kiến nghị chuyển điều tra

Người dân đăng ký khám, chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa tư nhân Bình An (ảnh chỉ mang tính minh họa). Ảnh: V.A

Từ ngày 23/1 đến 14/4, đoàn thanh tra tiến hành thanh tra tại Bệnh viện Đa khoa tư nhân Bình An (viết tắt là Bệnh viện Bình An), phường Rạch Giá và Phòng khám đa khoa Hạnh Ngọc 2 (viết tắt là Phòng khám Hạnh Ngọc 2). Nội dung thanh tra việc chấp hành các quy định pháp luật về điều kiện hoạt động cơ sở khám, chữa bệnh; hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT; tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Có dấu hiệu hợp thức hóa hồ sơ hơn 9,9 tỷ đồng

Từ năm 2023 đến 2025, Bệnh viện Bình An khám và điều trị bệnh cho 863.753 lượt bệnh nhân, trong đó có 71.000 lượt bệnh nhân có thẻ BHYT. Phòng khám Hạnh Ngọc 2 khám và điều trị cho 36.062 lượt bệnh nhân có thẻ BHYT, góp phần điều trị bệnh, chăm lo sức khỏe cho nhân dân trên địa bàn tỉnh.

Thanh tra tỉnh kết luận Bệnh viện Bình An thay đổi vị trí kho dược nhưng không báo cáo với cơ quan có thẩm quyền là chưa đúng quy định. Phòng khám Hạnh Ngọc 2 chưa được cơ quan có thẩm quyền chứng nhận đảm bảo an toàn về phòng cháy, chữa cháy hoặc văn bản liên quan đến việc công nhận đảm bảo về phòng cháy, chữa cháy.

Bảo hiểm xã hội tỉnh Kiên Giang (trước sáp nhập) tổ chức ký 2 phụ lục hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT vào thời điểm tháng 10/2023 nhưng phụ lục hợp đồng ghi ngày 6/1/2022 và phụ lục hợp đồng ghi ngày 5/1/2023 giữa Bảo hiểm xã hội tỉnh Kiên Giang với Bệnh viện Bình An. Như vậy, việc ký lại 2 phụ lục hợp đồng sau khi đoàn kiểm tra của Bảo hiểm xã hội Việt Nam phát hiện sai phạm là có dấu hiệu hợp thức hóa hồ sơ tài liệu để được thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại trú phát sinh vào các ngày nghỉ, ngày lễ của Bệnh viện Bình An với số tiền hơn 9,9 tỷ đồng, hành vi này có dấu hiệu tội phạm.

Bảo hiểm xã hội tỉnh Kiên Giang đưa nội dung khám, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ của hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT năm 2024 và năm 2025 nhưng chưa đầy đủ theo hướng dẫn. Hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT năm 2023 và năm 2025 ký vào ngày 31/12 là chưa đúng về thời gian quy định; hợp đồng không có thông tin về xếp hạng cơ sở khám, chữa bệnh, tuyến khám, chữa bệnh BHYT, thông tin về tiếp nhận đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu.

Bảo hiểm xã hội tỉnh Kiên Giang chưa thực hiện tốt công tác giám định để cho Bệnh viện Bình An thanh toán, quyết toán sai quy định với số tiền trên 2,2 tỷ đồng. Cụ thể như thanh toán bác sĩ gây mê thực hiện cùng một thời điểm cho 2 ca mổ (2 người bệnh) nhưng 2 bàn mổ không liền kề nhau hơn 439 triệu đồng; thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đối với một số bác sĩ ra y lệnh khám, chữa bệnh trong thời gian đang thực hiện phẫu thuật với số tiền hơn 258 triệu đồng. Thanh toán chi phí công khám và chỉ định các dịch vụ kỹ thuật y tế vào các ngày bác sĩ nghỉ phép, nghỉ ốm, đi học, ra trực hơn 589 triệu đồng…

Thanh tra tỉnh cũng kết luận Bệnh viện Bình An thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT không đúng quy định số tiền trên, phải hoàn trả vào quỹ BHYT. Đối với Phòng khám Hạnh Ngọc 2, tổng số tiền thanh toán chưa đúng quy định phải hoàn trả vào quỹ BHYT trên 84 triệu đồng.

Chuyển thông tin sang cơ quan điều tra

Thanh tra tỉnh kiến nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh có văn bản đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam chỉ đạo tổ chức kiểm điểm trách nhiệm đối với lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh Kiên Giang giai đoạn 2023 - 2025 về công tác lãnh đạo, chỉ đạo, điều hành trong việc ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với Bệnh viện Bình An và cho thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT năm 2024 và năm 2025 sai quy định. Kiến nghị Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh An Giang tổ chức kiểm điểm làm rõ trách nhiệm đối với Trưởng Phòng Giám định BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Kiên Giang cùng cá nhân có liên quan giai đoạn từ năm 2023 đến 2025. Qua kiểm điểm làm rõ trách nhiệm, tùy theo tính chất, mức độ vi phạm, xử lý theo thẩm quyền hoặc kiến nghị xử lý theo quy định pháp luật.

Xử lý về kinh tế, giao Bảo hiểm xã hội tỉnh An Giang tổ chức việc thu hồi nộp vào quỹ BHYT. Cụ thể, Bệnh viện Bình An hoàn trả về quỹ BHYT số tiền hơn 2,2 tỷ đồng; Phòng khám Hạnh Ngọc 2 hoàn trả hơn 84 triệu đồng.

Thanh tra tỉnh kiến nghị chuyển thông tin có dấu hiệu tội phạm sang cơ quan điều tra đối với việc Bảo hiểm xã hội tỉnh Kiên Giang (trước sáp nhập) tổ chức ký 2 phụ lục hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT có dấu hiệu hợp thức hóa hồ sơ tài liệu để được thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại trú phát sinh vào các ngày nghỉ, ngày lễ của Bệnh viện Bình An với số tiền hơn 9,9 tỷ đồng đã nói ở trên, hành vi này đã gây thiệt hại cho quỹ BHYT.

TÂY HỒ